Gebelik sırasında Down Sendromu ve nöral tüp defektleri için yapılan testler genellikle gebeliğin 15-20. haftalarında yapılmaktadır. Bu tarama "üçlü test" adı verilen test ile yapılmaktadır.
Ancak testin geç dönemde yapılması, sonuçlarının geç çıkması ve sonuç olarak anormal bir sonuç çıkması durumunda, gebelik sonlandırılması işleminin 20-22 hafta gibi geç bir döneme dek gelmesi hastalar açısından önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır. Gebeliğin bu dönemde sonlandırılması hasta açısından önemli psikolojik sorunlara yol açabilmektedir. Ayrıca üçlü testin anomali saptama açısından duyarlılığının yüksek olmaması da ikinci önemli sorunu oluşturmaktadır.
İkili Test
Bu nedenle son zamanlarda Down sendromu taraması için gebeliğin daha erken bir döneminde, 11-14. haftalar arasında yapılan ve "ikili test" adı verilen bir test klinik olarak uygulanmaya başlamıştır. İkili test kısaca PAPP-A ve serbest b-hCG adı verilen iki hormonun kanda ölçülmesi ile yapılan bir risk oranına dayanmaktadır. İkili testin avantajları arasında gebeliğin daha erken bir döneminde yapılması ve anormal bir sonuç durumunda daha fazla tanısal test seçeneğinin (koryonik villus örneklemesi, erken veya geç amniosentez) olması, anomalili bebek durumunda ise gebelik sonlandırılmasının daha erken bir dönemde yapılabilmesidir. Ayrıca testin duyarlılığı üçlü test ile karşılaştırıldığında daha yüksek olarak rapor edilmektedir. Testin en önemli dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır.
Sadece ikili test yapılması durumunda Down Sendromu olan bebeklerin %60saptanabilmektedir. Aslında bu rakam üçlü test ile saptanan Down Sendromlu bebek sayısından farklı değildir, ancak ikili testte yalancı pozitif oranı daha düşüktür. Ayrıca ikili teste ek olarak ultrasonografide "ense kalınlığı" ölçümü ile bu oran %85-90lara ulaşmakta ve yalancı pozitiflik oranı % 5e düşmektedir.
Nuchal Translucency (Ense Kalınlığı)
Gebeliğin 11 hafta 1 gün ve 13 hafta 6 gün dönemi arasında ultrasonografik olarak yapılan ense kalınlığı ölçümü ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60ı ve özellikle kalp anomalileri olmak üzere diğer bazı anomaliler saptan abil mektedir. Ense kalınlığı ölçümü ile ikili test sonuçlarının kombine edilmesi ile daha öncede belirttiğimiz gibi Down Sendromu olan bebeklerin %85-90 saptanabilmektedir. Burada en önemli sorun ense kalınlığı yapan hekimlerin belirli bir eğitimden ve yeterli deneyimden geçmelerinin gerekliliğidir. Sonuç olarak ikili test, ense kalınlığı ve gebenin yaşının kombine edilmesi ile bir risk verilmekte ve bu riskin 35 yaşındaki bir gebe için belirlenen riskten daha yüksek olması durumunda diğer tanısal işlemlere geçilmektedir.
Üçlü Test
Üçlü test anne kanında alfafetoprotein (AFP), b-hCG ve unkonjuge estradiol ölçümlerine dayanarak yapılan bir risk hesaplamasıdır. Burada ortaya çıkan risk 35 yaşındaki kadınlar için belirlenen riskten daha yüksek ise amniosentez önerilmektedir. Üçlü test ile ikili testten farklı olarak nöral tüp defektlerinin riskide belirlenebilmektedir. Genel olarak üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60ı, üçlü test ve ultrasonografide anomali taraması ile ise % 85i yakalanabilmektedir. Bazı çalışmalarda üçlü testte çalışılan hormonlardan b-hCGnin daha önemli olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda kanda üçlü teste ek olarak inhibin-A düzeylerine de bakılarak (Dörtlü-quadriple test) testin duyarlılığının arttığı gösterilmiştir.
Tarama Testleri ile İlgili Olarak Sık Sorulan Sorular
Hangi test daha iyi?
Şu an için duyarlılık ve yalancı pozitif sonuçların daha az olması dolayısı ile
ikili testin daha iyi olduğu söylenebilir. Son zamanlarda yayınlanan bir
çalışmada Down Sendromu tarama testleri arasında yapılan bir karşılaştırmada en
iyi test Ense kalınlığı+PAPP-A+dörtlü test kombinasyonu olarak yapılmıştır. Bu
kombinasyonda Down sendromu saptama oranı %85 ve yalancı pozitiflik %0.8 olarak
rapor edilmiştir. Ancak şu an için bu kadar geniş bir tarama önerilmemektedir.
Hem ikili test, hem de üçlü test yapılmasına gerek var
mıdır?
Her iki test birlikte yapıldığında yalancı pozitif oranında bir azalma
olduğu rapor edilmekle birlikte, tam tersine amniosentez oranında bir artmaya
yol açacağı da öne sürülmektedir. Şu an için bu konu da henüz bir görüş birliği
olmamakla birlikte sadece tek test yapılması görüşü ağırlık kazanmaktadır.
İkili testte nöral tüp defektleri saptanmadığına göre
başka bir teste gerek var mıdır?
İkili test yapılan ve sonucu normal olan hastalarda gebeliğin 16-20.
haftalarında alfafetoprotein düzeylerine bakılarak nöral tüp defekti riskine
bakılmalıdır.
İkili veya Üçlü test ikiz veya diğer çoğul gebeliklerde
de aynı sonucu verebiliyor mu?
Çoğul gebeliklerde testlerde kullanılan hormonlar için bir sınır değer
belirlenemediği için testlerin yararlılığı oldukça sınırlıdır. Çoğul
gebeliklerde Down sendromu taraması için şu anda en iyi test ense kalınlığı
ölçümü olarak kabul edilmektedir.
Test sonuçları anormal ise ne yapılmalıdır?
Test sonuçları anormalse girişimsel tanı yöntemlerine geçilir. İkili test
sonuçları anormalse koryon villus örneklemesi, erken amniosentez veya geç
amniosentez yapılabilir. Üçlü test anormalse amniosentez yapılır.
İkili veya üçlü testin anormal olması bebeğin anormal olduğunu göstermez. İkili
testi anormal olduğu için amniosentez yapılan her 30 hastadan 1 tanesinde ve
üçlü testi anormal olduğu için amniosentez yapılan her 40 kadından bir
tanesinde sonuç gerçek pozitif olarak saptanmaktadır. Aslında bazı çalışmacılar
üçlü testi anormal olan hastalarda ultrasonografik olarak bebek normal ise
testte belirlenen riskin 2-3 kat azaldığını öne sürmekte ve amniosentez
kararını yeni risk hesaplamasına göre vermektedir.
35 yaşından sonra testlere gerek var mıdır, direk
amniosentez mi yapılmalıdır?
A.B.Dde 35 yaşın üzerindeki annelere rutin olarak amniosentez önerilmektedir,
ancak hasta bunu redetme hakkına sahiptir. Bizde kliniğimizde 35 yaşın
üzerindeki bütün hastalara amniosentez öneriyoruz. Ancak bu konuda önde gelen
İngilteredeki bir grup test sonuçları normal ve detaylı ultrasonografi
sonuçları normal ise amniosentezi rutin olarak önermemektedir. Unutulmaması
gereken test sonuçlarının ve detaylı ultrasonografi sonuçlarının normal olması
Down Sendromunu %85-90 oranında ekarte etmektedir.
Tüp Bebek Gebeliklerde Taramada Bir Farklılık Var
mıdır?
Tüp bebekte özellikle şiddetli erkek faktörü nedeniyle mikroenjeksiyon
uygulanan hastalarda teorik olarak anomali oranının daha yüksek olması beklenir.
Daha önce yayınlanan anomali oranında önemli bir farklılık rapor edilmemekle
birlikte son çalışmalarda anomali oranında hafif bir artış olduğu görülmüştür.
En azından teorik kaygıla rdan dolayı mikroenjeksiyon grubunda rutin koryon
villus örneklemesi veya amniosentez gibi girişimsel tanı yöntemlerine
başvurulması gerektiğini öne süren çalışmacılar bulunmaktadır. Ancak bu
gebeliklerden uzun bir bekleme süresi sonunda elde edilmesi ve çiftlerin en
küçük bir riski göz önüne almakta oldukça zorlanmaları nedeniyle bu testlerin
rutin olarak yapılması son derece zordur. Bu nedenle bu hastalarda da normal
gebeliklerde olduğu gibi kanda tarama testleri yapılmaktadır. Tüp bebek
hastalarında kanda yapılan testlerde yalancı pozitiflik oranı daha yüksek
olmakla birlikte girişimsel tanı yöntemlerine geçiş kriterleri açısından şu an
için bir farklılık bulunmamaktadır.
Bu testler dışında duyarlılığı kesin olan bir test var
mıdır?
Şu an için sonuçlar çok iyi olmamakla birlikte gebeliğin ilk üç ayında anne
kanından elde edilen bebek hücrelerinden bebeğin kromozom yapısı
belirlenebilmekte ve bu ilerisi için oldukça ümit verici görünmektedir.