Endometriozis ve çikolata kisti, kadınlarda doğurganlığı etkileyen en yaygın jinekolojik sorunlardan biridir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10’unu etkileyen bu hastalık, yumurtalık rezervini azaltarak ve yumurta kalitesini düşürerek kısırlığa yol açabilir. Özellikle tüp bebek (IVF) tedavisi gören hastalarda endometriozis, hem tedavi sürecini hem de gebelik başarı oranlarını doğrudan etkileyen kritik bir faktördür.
Bu makalede, “endometriozis, çikolata kisti ve tüp bebek tedavisi” üçgeninde karşılaşılan zorlukları ve güncel çözüm yaklaşımlarını ele alacağız. Endometriozisin doğurganlık üzerindeki etkilerinden, IVF sürecinde çikolata kistlerinin rolüne; tanı yöntemlerinden cerrahi, tıbbi ve tamamlayıcı tedavi seçeneklerine kadar kapsamlı bir değerlendirme bulacaksınız. Ayrıca hasta eğitimi, psikososyal boyutlar ve geleceğe yönelik araştırma yönelimleriyle ilgili güncel bilgiler de paylaşılacaktır.
1. Endometriozis Nedir?
Endometriozis, üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10’unu etkileyen, infertil kadınların ise %25–50’sinde görülen kronik bir jinekolojik hastalıktır [1]. Bu hastalık, fonksiyonel endometriyal bez ve stromanın uterus boşluğu dışında bulunmasıyla tanımlanır. Over endometriomaları ya da halk arasında bilinen adıyla çikolata kistleri, endometriozisin en yaygın klinik görünümlerinden biridir [2].
Endometriozisin infertiliteye ve in vitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarına nasıl etki ettiği halen tartışmalıdır. Patogenezde pelvik boşluğun yapışıklıklar nedeniyle bozulmuş anatomisi ve ektopik implantların tetiklediği lokal inflamatuar yanıt önemli rol oynar. Periovaryan yapışıklıklar yumurta salınımını engelleyebilir, over içindeki endometriyal dokular ise oosit kalitesini bozarak vaskülarizasyonu olumsuz etkiler.
Tanıda semptomlar (dismenore, disparoni, kronik pelvik ağrı) önemli olsa da kesinlik sağlamaz. Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) değerli ipuçları verirken, laparoskopi ve biyopsi hâlen altın standarttır. Tedavi seçenekleri arasında medikal yöntemler (oral kontraseptifler, progestinler, GnRH agonistleri, aromataz inhibitörleri), cerrahi rezeksiyon ve tamamlayıcı yaklaşımlar (akupunktur, bitkisel tedaviler, fizyoterapi) yer alır. İnfertilite dışı belirgin endikasyonu olmayan kadınlarda yardımcı üreme teknikleri önerilir.
2. Çikolata Kistlerini Anlamak
Çikolata kistleri, parçalanmış kan ürünleri ve endometriyal dokuyla dolu, psödokistik yapıda over endometriomalarıdır [1]. Endometriomalar, dünya çapında milyonlarca kadını etkiler ve farklı DNA metilasyon profilleriyle ayrı bir klinikopatolojik tablo olarak kabul edilir [3].
ART (Assisted Reproductive Technology) öncesi kistektomi bazı olgularda gündeme gelse de, tekrarlayan cerrahiler over rezervinde kayba yol açabilir. Bu nedenle her hasta için bireysel değerlendirme kritik önemdedir [2].
3. Endometriozisin Doğurganlık Üzerindeki Etkisi
Endometriozis, ektopik endometriyal dokuların varlığıyla kronik inflamasyona ve pelvik yapışıklıklara yol açar [2]. Bu durum, üreme çağındaki kadınların %2–10’unda görülürken, infertil kadınlarda oran %50’ye kadar çıkar.
Over endometriomaları, tekrarlayan döngüsel kanamalar sonucu oluşan kan ürünleriyle dolu iyi huylu kistlerdir [1]. Pelvik organlara bası yaparak yumurtalık rezervi, oosit kalitesi ve endometriyal reseptiviteyi olumsuz etkiler.
Endometriozis doğurganlığı;
- Pelvik anatominin bozulması → yumurta-sperm buluşmasının engellenmesi,
- Ovarian fonksiyon kaybı → rezerv azalması, oosit kalitesinde düşüş,
- Mikroçevre değişiklikleri → endometriyal reseptivite ve implantasyonun bozulması,
- Embriyo kalitesi üzerine olumsuz etki
gibi mekanizmalarla sınırlar.
4. Endometriozis Tanısı
4.1. Belirtiler ve Klinik Bulgular
Endometriozis, üreme çağındaki kadınların %10’una yakınını etkileyen yaygın bir hastalıktır [1]. Uterus dışındaki ektopik endometriyal dokularla karakterizedir. Çikolata kistleri (over endometriomaları) bu hastalığın tipik bulgularından biridir.
Klinik belirtiler:
- Dismenore, disparoni, kronik pelvik ağrı
- Ekstragenital tutulumda idrar veya bağırsak semptomları
- Asemptomatik olgular da mümkündür; sadece infertilite ile ortaya çıkabilir.
İnfertil kadınların yaklaşık %40’ında endometriozis bulunur, ayrıca endometriozisli kadınların %30–40’ı infertilite yaşar [2]. Etiyoloji multifaktöryeldir: over distorsiyonu, folikülogenez bozukluğu, sitokin dengesizliği, endokrin ve immünolojik değişiklikler doğurganlığı olumsuz etkiler.
4.2. Görüntüleme Teknikleri
Tanıda non-invaziv yöntemler kritik rol oynar.
- Transvajinal ultrason (TVUS): Over endometriomalarının yüksek hassasiyetle tespitinde ilk basamak.
- MRG: Derin infiltratif endometriozis (DIE) ve pelvik yayılım hakkında ayrıntılı bilgi sağlar.
- Gelişmiş yöntemler: 3D TVUS, rektal su kontrastlı ultrasonografi ve BT kolonografi cerrahi planlamaya katkı sunar [4].
Seçilecek görüntüleme tekniği şüpheli hastalığın lokalizasyonuna bağlıdır.
4.3. Laparoskopi ve Biyopsi
Endometriozisin kesin tanısı, laparoskopi ile doğrudan gözlem ve histopatolojik doğrulama ile konur [1]. Çikolata kistleri dahil olmak üzere tüm lezyonlar görüntülenebilir ve gerekirse cerrahi olarak çıkarılabilir. Alınan biyopsiler histopatolojik inceleme ile kesin tanıyı sağlar [2].
5. Tüp Bebek Tedavisine Genel Bakış
Kısırlığın tedavisinde en yaygın kullanılan yardımcı üreme teknolojilerinden biri tüp bebek (IVF) yöntemidir. IVF, kadından alınan olgun oositlerin laboratuvar ortamında sperm ile döllenmesini ve gelişen embriyoların rahme transferini içerir. Bu yöntem; geri dönüşümsüz fallop tüpü tıkanıklıkları, endometriozis, ciddi erkek faktörlü infertilite, açıklanamayan kısırlık, daha önce başarısız yapay tohumlama girişimleri, implantasyon öncesi genetik tanı, kalıtsal hastalıkların aktarılmasının önlenmesi, ayrıca gonadotoksik kemoterapi veya radyoterapi gerektiren durumlarda fertilitenin korunması için endikedir [1].
Tipik bir IVF döngüsü şu aşamalardan oluşur:
- Doğal siklusun baskılanması ve çoklu folikül gelişiminin uyarılması,
- Folikül büyümesinin ultrason ve hormon takibi ile izlenmesi,
- Olgun oositlerin toplanması,
- Laboratuvar ortamında sperm ile döllenme,
- Embriyo kültürü ve seçilen embriyoların rahme transferi.
5.1. Tüp Bebek Nedir?
IVF, infertilite veya belirli genetik sorunları olan bireylerin/çiftlerin gebelik elde etmesine yardımcı olan bir tekniktir. Yumurtalıklardan alınan olgun oositler, laboratuvarda sperm ile döllenir ve gelişen embriyolar rahme transfer edilir.
Başlıca endikasyonları:
- Fallop tüplerinde hasar veya tıkanıklık,
- Erkek faktörlü infertilite,
- Ovülasyon bozuklukları,
- Erken over yetmezliği,
- Endometriozis,
- Uterin miyomlar,
- Genetik bozuklukların varlığı,
- Kanser tedavisi gören bireylerde fertilitenin korunması,
- Açıklanamayan infertilite.
Tedavi aşamaları: Ovülasyon indüksiyonu, oosit toplama, fertilizasyon, embriyo kültürü, embriyo transferi ve takip süreci.
Endometriozis ve infertilite arasındaki güçlü ilişki göz önünde bulundurulduğunda, IVF bu hasta grubunda önemli bir tedavi seçeneği sunar. Ayrıca intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI), özellikle erkek faktörlü infertilite veya zor endometriozis vakalarında döllenme şansını artırır.
Klinik Vaka Örneği: 29 yaşında, dismenore ve derin disparoni öyküsü olan bir kadın, 32 yaşındaki eşi ile birlikte başarısız bir IVF döngüsü sonrası başvurmuştur. Yapılan ultrasonografide bilateral over yapışıklıkları ve sol overde 8×6 cm boyutunda endometrioma saptanmıştır. Hastanın endometriozis öyküsü ve bilateral tıkalı fallop tüpleri tedavi planını zorlaştıran ek faktörler olmuştur [1].
5.2. Tüp Bebek Endikasyonları
Endometriozisli kadınlarda, diğer infertilite tedavilerinin başarısız olduğu, şiddetli pelvik yapışıklıkların cerrahi tedaviye izin vermediği ya da özellikle yumurtalık rezervinin kistektomi sonrası azaldığı durumlarda IVF en uygun tedavi seçeneği olarak öne çıkar [2].
5.3. Tüp Bebek İşlem Adımları
IVF süreci birkaç kritik basamaktan oluşur [1][2]:
- Kontrollü over hiperstimülasyonu: Gonadotropinler ile çoklu folikül gelişimi sağlanır.
- Oosit toplama: Transvajinal ultrason eşliğinde aspirasyon yöntemiyle yumurtalar toplanır.
- Fertilizasyon: Oositler, klasik IVF veya ICSI yöntemiyle sperm ile döllenir.
- Embriyo kültürü: Embriyolar 2–6 gün laboratuvar koşullarında geliştirilir.
- Embriyo transferi: Uygun kalitede embriyolar rahme transfer edilir.
Endometriozis ve çikolata kistlerinin IVF üzerindeki etkileri:
- İleri evre endometriozis, azalmış over rezervi ve gonadotropin stimülasyonuna zayıf yanıt ile ilişkilidir.
- Endometriomalar, fibroz ve doku hasarı yoluyla yumurtalık rezervi ve oosit kalitesini olumsuz etkiler.
- Periton sıvısındaki sitokin ve inflamatuar faktörler folikülogenezi ve üreme fonksiyonlarını bozar.
Hipotalamus–hipofiz–ovaryan aksın baskılanması ve anormal steroidogenez, oosit gelişimi ve implantasyon süreçlerinde ek sorunlara yol açar.
6. Endometriozisli Hastalarda Tüp Bebek Tedavisinin Zorlukları
Yumurtalık endometriozisi (endometrioma) olan kadınlarda sıklıkla yumurtalık rezervinde azalma görülür. Çikolata kistlerinin varlığı, yumurtalığın ve pelvik boşluğun mikroçevresini bozarak oosit kalitesini düşürür ve IVF sonuçlarını olumsuz etkiler [2].
6.1. Yumurtalık Rezervi Sorunları
Endometriozis, azalmış yumurtalık rezervi ile ilişkilidir ve IVF tedavisi sırasında önemli zorluklara yol açar. Endometriomaya bağlı düşük rezervi olan hastalar, idiopatik infertiliteye sahip olanlara kıyasla daha zayıf üreme sonuçları gösterir. Özellikle endometrioma nedeniyle yapılan laparoskopik kistektomi sonrasında rezerv azalması belirgindir. Hasarın derecesi, kist boyutuna, cerrahi tekniğe ve cerrahın deneyimine bağlıdır. Bu durumda FSH, rezervin sınırlı bir göstergesi kabul edilir [5].
Endometriomalar, toplanan olgun oosit sayısını ve oosit kalitesini azaltarak IVF sonuçlarını olumsuz etkiler. Bu, daha düşük fertilizasyon, implantasyon ve canlı doğum oranlarına yol açar. Ayrıca endometrioma varlığı, artmış düşük riski ile de ilişkilidir [2].
Serum anti-Müllerian hormon (AMH), ileri evre endometriozisli kadınlarda FSH ve yaşa göre daha iyi bir prediktördür. Bununla birlikte, endometriomaların oosit gelişimini nasıl bozduğu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Pelvik yapışıklıkların olmadığı seçilmiş olgularda, laparoskopik kistektomi IVF sürecini kolaylaştırabilir, ancak cerrahi karar dikkatle verilmelidir.
6.2. Yumurta Kalitesi Endişeleri
Endometriozis ve endometriomalar, IVF tedavisinde yumurta kalitesi açısından tartışmalı bir durum oluşturur [6]. Bazı çalışmalarda oosit kalitesinin etkilendiği öne sürülse de, kesin kanıt bulunmamaktadır. Endometriomaların asıl etkisi, rezerv azalmasına bağlı olarak elde edilen toplam oosit sayısının düşmesidir. Ancak oositlerin biyolojik bütünlüğü veya embriyo kalitesi çoğu çalışmada bozulmamış görünmektedir.
Cerrahi öncesi ve sonrasında kümülatif gebelik oranlarının anlamlı şekilde farklı olmaması da bu görüşü desteklemektedir. Bu nedenle, cerrahinin olası yararları (ağrı kontrolü, enfeksiyon riski azaltma) ile rezerv kaybı riski dikkatle dengelenmelidir.
Çeşitli stimülasyon protokollerinin etkinliği karşılaştırıldığında, GnRH antagonisti protokollerinde r-hFSH ve u-hFSH kullanımının benzer over yanıtı ve gebelik oranları sağladığı görülmüştür. Bu, kontrollü over stimülasyonunun güvenilirliği ile uyumludur.
Endometriomaların cerrahi tedavisinden sonra tariflenen ve literatürde net olarak sınıflandırılmamış “cul-de-sac genişlemesi” ile ilişkili durumlarda, infertilite, persistan pelvik ağrı ve FSH/LH oranında artış gözlenmiştir. Bu tür anatomik değişikliklerin laparoskopi ile düzeltilmesi, inflamatuar ve hormonal parametrelerin normale dönmesini sağlayabilir ve IVF’de over yanıtını artırabilir.
6.3. Hormonal Dengesizlikler
Hormonal dengesizlikler, endometriozisli kadınlarda hem doğal doğurganlığı hem de IVF sonuçlarını olumsuz etkileyen önemli faktörlerdir. Polikistik over sendromu (PKOS) örneğinde görüldüğü gibi, hiperinsülinemi ve insüline uzun süreli maruziyet steroidogenezi bozarak hiperandrojenemiye ve kronik anovülasyona yol açar [7].
Endometriozisin patofizyolojisi ise henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ektopik endometriyal dokuların neden olduğu hücresel ve humoral değişiklikleri anlamak ve fertiliteyi artırabilecek tedavileri değerlendirmek için hayvan modellerine ihtiyaç vardır [1].
Yardımcı üreme teknolojilerindeki ilerlemeler, endometriozis ve PKOS gibi karmaşık infertilite nedenleriyle mücadelede çiftlere yeni fırsatlar sunmaktadır. Bununla birlikte, endometriomaların optimal yönetimi halen tartışmalıdır. Çikolata kistleri, yumurtalık rezervini ve toplanan oositlerin kalitesini olumsuz etkileyebilir.
IVF öncesi cerrahi kararı alınırken, yumurtalık rezervi üzerindeki olası etkiler ve stimülasyon yanıtının azalması riski göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahinin potansiyel faydaları ile rezerv kaybı arasındaki denge, kişiselleştirilmiş hasta bakımında temel bir unsurdur.
7. Tüp Bebekte Çikolata Kistlerinin Rolü
Tüp bebek tedavisi gören hastalarda çikolata kistlerinin varlığı önemli zorluklar yaratır. Bu kistler, kalınlaşmış ve eski kan içerikleriyle karakterize olup yumurtalık endometriomalarından kaynaklanır. Kist içindeki yüksek prostaglandin, proteaz ve reaktif oksijen türleri (ROS) seviyeleri, komşu yumurtalık dokusuna zarar vererek foliküler yoğunluğu azaltır ve zararlı bir inflamatuar mikroçevre oluşturur. Foliküllerle doğrudan temas, oosit canlılığını daha da düşürür. Sonuç olarak, çikolata kistleri yumurtalık fonksiyonunu bozarak IVF sürecinde komplikasyonlara yol açar ve özel tedavi yaklaşımlarını gerektirir.
7.1. Çikolata Kistlerinin Patofizyolojisi
Çikolata kistleri, yalnızca endometriozisli hastalarda görülen over kistlerinin bir alt türüdür. Eski kan birikimi ile karakterize oldukları için “çikolata” renginde bir içerik barındırırlar. Foliküler veya hemorajik kistlerden farklı olarak normal ovulatuar sürecin parçası değildirler; patolojik bir oluşumdur. Over endometriomaları, endometriozisli kadınların yaklaşık %17–44’ünde görülür [3].
Endometriozisin etiyolojisi hâlen tartışmalıdır. En yaygın hipotez, endometriyal hücrelerin retrograd menstruasyon yoluyla fallop tüplerinden pelvise ve overlere taşınarak ektopik implantlar oluşturmasıdır. DNA metilasyon profillerine dair bulgular, endometriomaların epigenetik yeniden programlama sonucu over dokusuna benzer özellikler kazandığını göstermektedir.
Çikolata kistleri, hormon üretimini bozarak inflamasyona yol açar, sağlıklı over dokusunu tahrip eder ve oosit gelişimini engeller. Bu nedenle folikül büyümesi ve oosit salınımı için gerekli olan over ortamı bozulur. Sonuçta gebelik ve canlı doğum oranları olumsuz etkilenir [1]. Tanıda laparoskopi önemli rol oynar. Operasyonda genellikle çikolata rengindeki sıvının aspire edilmesi ve kist duvarının çıkarılmasıyla over bütünlüğünün korunmasına çalışılır.
7.2. Yumurtalık Fonksiyonu Üzerindeki Etkileri
Endometriozis, uterus boşluğu dışında ektopik endometriyal bez ve stromanın bulunmasıyla karakterize bir durumdur ve dünya çapında üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10’unu etkiler [1]. Dismenore, disparoni ve infertilite sık görülen semptomlardır. Endometriomalar, kalın ve koyu renkli içerikleriyle tipik bir kistik lezyondur.
IVF gören kadınlarda endometriozis, azalmış over rezervi ve düşük oosit kalitesine yol açan önemli bir faktördür. Bununla birlikte, çikolata kistlerinin IVF sonuçlarına etkisi konusunda kanıtlar çelişkilidir. Bazı çalışmalar kistlerin klinik öneme sahip olduğunu, bazıları ise gebelik oranları üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığını öne sürmektedir [2].
8. Endometriozis İçin Tedavi Seçenekleri
Endometriozis, rahim boşluğu dışında endometriyal dokunun bulunmasıyla karakterizedir ve IVF gibi yardımcı üreme teknolojileri sırasında ciddi zorluklara yol açar [1]. Tedavi yaklaşımları; semptomları hafifletmeye ve over fonksiyonunu baskılamaya yönelik tıbbi tedaviler, cerrahi müdahaleler (kistektomi, lezyon eksizyonu) ve tamamlayıcı yöntemleri içerir. Seçilecek yöntem, hastanın semptom yükü ve fertilite hedeflerine göre belirlenir.
8.1. Tıbbi Yönetim
Endometriozisle ilişkili ağrı tedavisinde ilk basamak medikal yaklaşımdır.
- Progestinler: Östrojenin endometriyum üzerindeki etkilerini baskılar, oral, vajinal veya enjeksiyon şeklinde uygulanabilir [1].
- GnRH agonistleri: Hipotalamus–hipofiz–over aksını baskılayarak psödomenopozal bir durum oluşturur, gonadotropin salgısını ve steroid sentezini azaltır [8].
Ancak infertil kadınlarda uzun süreli hormonal baskılama önerilmez, çünkü ovulasyon ve fonksiyonel endometriyumun varlığını engelleyerek gebelik şansını düşürür. Yapılan çalışmalar, danazol, gestrinon veya GnRH agonistlerinin tek başına kullanılmasının gebelik oranlarını artırmadığını göstermiştir [2].
8.2. Cerrahi Müdahaleler
Orta ve ileri evre endometrioziste cerrahi, over rezervini azaltma riski taşır ve IVF sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle Avrupa İnsan Üreme ve Embriyoloji Derneği (ESHRE), ART öncesi endometriomaların rutin cerrahi eksizyonuna karşı tavsiye vermektedir. Cerrahiden önce over rezervi değerlendirilmelidir; ayrıca postoperatif AMH ölçümleri sonraki tedavi planını yönlendirmelidir.
Endometriomalar, özellikle berrak hücreli ve endometrioid histolojik alt tiplerde over kanseri riskini artırabilir; fakat kısa vadeli risk düşüktür. Endometriozis aynı zamanda gebeliği de olumsuz etkileyerek plasenta previa, plasental yetmezlik, intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, erken doğum ve düşük riskini artırabilir. Ancak profilaktik cerrahinin bu sonuçları iyileştirdiğine dair kesin kanıt yoktur. Buna rağmen, detaylı hasta bilgilendirmesinden sonra laparoskopik kistektomi uygulanabilir. Operasyon sırasında kist içeriği aspire edilir ve kist duvarı çıkarılır [1][5].
8.3. Tamamlayıcı Terapiler
Tamamlayıcı tedaviler, oksidatif stresi ve inflamasyonu azaltarak üreme fonksiyonunu desteklemeyi amaçlar [1].
- PRP (Platelet-Rich Plasma): Over veya uterusa uygulandığında anjiyogenez, hücre proliferasyonu ve büyüme faktörlerinin salınımını teşvik eder.
- Klinik örnekler:
- 39 yaşında bilateral over endometriozisi olan bir kadında intraovaryan PRP sonrası folikül gelişimi gözlenmiştir.
- Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan 30 yaşındaki bir kadında embriyo transferi öncesi intrauterin PRP uygulanmış, implantasyon gerçekleşmiş ancak gebelik kromozomal anomali nedeniyle düşükle sonuçlanmıştır.
Bu örnekler, endometriozis varlığına rağmen IVF başarısını artırmak için tamamlayıcı yöntemlerin potansiyelini göstermektedir.
9. Tüp Bebek Sonuçlarının Optimize Edilmesi
Endometriozisli çiftler, hem fiziksel hem de psikolojik açıdan ek yüklerle karşı karşıya kalırlar. IVF sonuçlarını iyileştirmeye yönelik stratejiler arasında tüp bebek öncesi hazırlık, kişiselleştirilmiş stimülasyon protokolleri ve IVF sonrası bakım öne çıkar. Endometriozis için uygun tıbbi ve cerrahi tedaviler semptomları azaltabilir ve IVF sonuçlarını olumlu etkileyebilir [1]. Ancak, uygulanacak yöntemler; gebelik şansını, komplikasyon risklerini ve kistektomi sonrası olası over hasarını göz önünde bulundurarak dikkatle değerlendirilmelidir.
GnRH analoglarının uzun süreli kullanımı gebelik elde etme süresini uzatabilir; fakat gebelik oranlarında belirgin bir artış sağladığına dair kanıtlar sınırlıdır [2]. IVF stimülasyonu öncesi 10 günlük oral kontraseptif kullanımı, sonuçları iyileştirebilir. Benzer şekilde, stimülasyondan önce GnRH agonisti ile uzun süreli down-regülasyon implantasyon oranlarını artırabilir. Doğal veya minimal stimülasyonlu IVF döngüleri ve düşük doz gonadotropin protokolleri de endometriozisli kadınlarda umut verici sonuçlar vermiştir. Bu nedenle, GnRH agonistleri veya oral kontraseptiflerle hazırlık sonrası minimal stimülasyon ve dondurulmuş embriyo transferinin kombinasyonu, günümüzde popüler bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır [9].
9.1. Tüp Bebek Öncesi Hazırlık
Endometriozis veya endometrioma nedeniyle over fonksiyonları bozulmuş kadınlarda, stimülasyona yanıt genellikle düşüktür ve IVF başarısızlıkları sık görülür. Bu nedenle IVF öncesi hazırlık, over fonksiyonunu iyileştirerek başarı şansını artırabilir.
Çikolata kistleri, eski kanla dolu iyi huylu kistlerdir ve endometriozisli kadınların %17–44’ünde görülür. Bu kistler, inflamasyonu artırarak over dokusuna zarar verir. Endometrioma taşıyan kadınların üçte birinde ciddi over rezerv kaybı vardır; bu hastalarda IVF ile gebelik oranları belirgin şekilde düşer.
Endometriozis tanısı, semptomlar, klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ve laparoskopi ile konur; laparoskopi ve biyopsi hâlâ altın standarttır [2]. IVF, oositlerin vücut dışında döllenmesi ve gelişen embriyoların rahme transferi esasına dayanır. Başlıca endikasyonlar arasında açıklanamayan infertilite, düşük over rezervi, tubal patolojiler, endometriozis, düzensiz ovulasyon, ileri anne yaşı ve başarısız IUI girişimleri yer alır.
IVF sürecinde; ovulasyonun baskılanması, stimülasyon, oosit toplama, döllenme, embriyo kültürü ve transfer adımları uygulanır. Ancak endometriozisli kadınlarda, kistlere bağlı rezerv kaybı, zayıf oosit kalitesi ve bozulmuş pelvik anatomi tedaviyi zorlaştırır.
9.2. Kişiselleştirilmiş Tüp Bebek Protokolleri
Endometriozisli kadınlarda IVF protokolleri kişiselleştirilmelidir. Tanı süreci mutlaka semptom değerlendirmesi, muayene, görüntüleme ve gerekirse laparoskopiyi içermelidir. Bu kapsamlı yaklaşım, her hastaya en uygun stimülasyon protokolünün seçilmesi için kritik önemdedir.
Endometrioziste görülen sitokinler ve reaktif oksijen türleri embriyo gelişimini bozarak düşük riskini artırabilir [10]. Bu nedenle, stimülasyon protokolleri bu olumsuz faktörleri en aza indirecek şekilde planlanmalıdır.
Yumurtalık endometriomalarında yüksek foliküler LH seviyeleri oosit kalitesini olumsuz etkileyebilir. Uzun GnRH agonisti protokolü, oosit sayısını ve kalitesini artırarak IVF başarı oranlarını yükseltebilir. Hastalığın evresinden bağımsız olarak bu yaklaşım faydalı olabilir. Ancak “tek tip protokol” yerine, hastanın klinik tablosuna göre bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır [1].
9.3. Tüp Bebek Sonrası Bakım
IVF sonrası dönem, endometriozisli hastalarda kritik öneme sahiptir. Kanama, enfeksiyon veya over torsiyonu gibi erken komplikasyonların hızla tanınması ve yönetilmesi gerekir. Taburcu sırasında hastalara karın ağrısı, vajinal kanama, bulantı, kusma, eritem, kaşıntı ve nefes darlığı gibi uyarı belirtileri hakkında bilgi verilmelidir [1].
Düzenli takip ziyaretleri, klinik muayene, laboratuvar testleri ve ultrason ile yapılmalıdır. Serum östradiol seviyelerinin uygun şekilde artırılması, embriyo implantasyonunu destekleyebilir; bu nedenle reçete edilen hormonal tedaviler eksiksiz uygulanmalıdır [11].
IVF sonrası dönemde net yönergeler ve kapsamlı destek sağlamak, hem hasta güvenliği hem de başarı oranlarının iyileştirilmesi açısından önemlidir.
10. Psikososyal Hususlar
Endometriozis, diğer kronik hastalıklar gibi yalnızca hastayı değil, ailesini ve bakım verenleri de etkileyen belirgin duygusal ve psikolojik yükler oluşturur. Hastalığın dalgalı seyri, ağrı atakları, kısırlıkla ilişkisi ve tedavi süreçlerinin uzunluğu, bu yükün klinikte sıklıkla gözden kaçmasına neden olabilir. Kısırlık kliniklerine başvuran grupta endometriozisin prevalansı genel popülasyona göre yüksek olmakla birlikte, endometriozisli kadınların önemli bir bölümü ilk başvurularında kısırlık değil ağrı ve yaşam kalitesi kaybı nedeniyle sağlık hizmeti arar. Bu nedenle psikososyal zorluklar, hastalığın tüm formlarında ve evrelerinde bütüncül bakımın ayrılmaz bir parçası olarak ele alınmalıdır.
10.1. Endometriozisin Duygusal Etkisi
Endometriozis, üreme çağındaki kadınlarda %10–15 oranında görülür ve kısırlığın önde gelen nedenlerinden biridir [2]. Yumurtalık içinde “eski kan” birikimiyle karakterize over endometrioması (çikolata kisti) varlığında kısırlık riski artabilir. Endometriozis; yumurtalık rezervinde azalma, pelvik mikroçevrede inflamasyon ve oksidatif stres artışı ve oosit/embriyo gelişimini olumsuz etkileyebilecek biyokimyasal değişikliklerle ilişkilidir. Bu faktörler, bazı olgularda IVF dahil kısırlık tedavilerinin başarı olasılığını azaltabilir [1].
Örnek vakada; 11 cm sol ve 5 cm sağ endometrioma, düzensiz adetler ve düşük AMH düzeyleri azalmış over rezervine ve zayıf stimülasyon yanıtına işaret etmiştir. Sol kistin cerrahi eksizyonu ve ardından uygulanan IVF’e rağmen gebelik elde edilememiş, alternatif yaklaşımlar değerlendirilmiştir. Endometriozis; östrojene bağımlı, inflamatuvar bir hastalıktır. Derin infiltratif endometriozis peritona 5 mm’den fazla penetrasyonla seyreder; peritoneal odaklar ve over endometriomaları birlikte görülebilir ve bazı serilerde endometrioma oranı %44’e kadar bildirilmektedir. Endometriozisli kadınlarda infertilite %30–50’ye ulaşabilir; bu da tedavi kalitesini ve erişimini artırmaya yönelik yaklaşımlara ilgiyi güçlendirmiştir.
Duygusal açıdan, yalnızca kısırlık kaygısı değil, ağrı atakları, belirsizlik ve kronik seyir duygusu; anksiyete ve depresyon riskini artırabilir. Literatürde endometriozisli kadınlarda anksiyete/depresyon semptomlarının kontrol gruplarına kıyasla daha sık olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle üreme tıbbı merkezlerinde psikososyal değerlendirme ve gerektiğinde psikolojik destek önerilir. Düşük yaşayan ve eşzamanlı endometriozisi bulunan gebelerde de psikososyal gereksinimler artabilir; salgın dönemleri gibi sağlık sistemindeki değişimler, gebelik yönetiminde ek stres kaynakları yaratabilir.
10.2. Destek Sistemleri ve Danışmanlık
Endometriozisin yükü, fiziksel ağrının ötesine geçerek kısırlık ve duygusal zorluklarla birleşir [1]. Gebelik 35 yaş altındakilerde 12 ay, 35 yaş ve üzerindekilerde 6 ay korunmasız ilişkiye rağmen oluşmadığında infertilite değerlendirmesi gündeme gelir; ancak endometriozis varlığında başarılı üreme süreci ek zorluklar içerebilir. Danışmanlık ve destek, beklentileri yönetmek, kaygıyı azaltmak ve uzun soluklu tedavi süreçlerinde dayanıklılığı artırmak için kritik önemdedir.
Endometriozise bağlı infertilitenin mekanizmaları çok faktörlü ve kimi alanlarda hâlâ belirsizdir [2]. Bu nedenle aşağıdaki başlıkları kapsayan yüz yüze, yapılandırılmış danışmanlık önerilir:
- Şimdiye dek yapılan değerlendirme ve tedavilerin özeti,
- Klinik olarak “neyin” sorun yarattığına dair açıklama (olasılıklar ve belirsizlikler dâhil),
- Hangi uzman müdahalelerinin gündeme gelebileceği (jinekolog, üreme endokrinoloğu, psikolog, beslenme/fizyoterapi vb.),
- Çiftin tıbbi durumu ve hedefleri doğrultusunda gerçekçi bir yol haritası ve beklenti yönetimi.
Ayrıca IVF’e uzun süreli yatırım yapmadan önce, gerekir ise psikolog/psikiyatrist ve doğurganlık ekibiyle multidisipliner görüşmeler planlanarak motivasyon ve dayanıklılık kaynakları desteklenmelidir.
11. Araştırmada Gelecekteki Yönler
Bazı umut verici müdahaleler olsa da, bir kısmının rutin kullanımı için güçlü kanıtlar henüz sınırlıdır. Dünya Endometriozis Araştırma Vakfı’nın uluslararası veri tabanına dayalı analizler; doğal döngülü dondurulmuş embriyo transferinde (FET) dienogest veya yapay endometriyal hazırlıkla ön tedaviyi destekleyen net kanıt sunmamış, GnRH agonistleriyle ön tedaviye ilişkin bulguların ise seçim yanlılığı ile gölgelenebildiğini bildirmiştir [12]. Operatif tekniklerdeki gelişmeler ve modern stimülasyon/transfer politikalarıyla birlikte, bazı çalışmalarda >3 cm endometriomalar için laparoskopik kistektomi seçilmiş olgularda desteklenmiştir [2]. Bununla birlikte, önceki bölümlerde vurgulandığı gibi (bkz. ESHRE tavsiyeleri), ART öncesi rutin eksizyon önerilmez; karar ağrı, enfeksiyon şüphesi, malignite kuşkusu, folikül toplama erişimi ve hasta hedefleri gibi kişiselleştirilmiş ölçütlerle verilmelidir.
3 cm kistler için “drenaj” yerine “kistektomi” lehine veriler bulunsa da; kist duvarının over parenkimine invazyonu ve hemostazda bipolar koagülasyon gibi teknik ayrıntılar over rezervi kaybını artırabilir [1]. Dolayısıyla operasyon tekniği ve cerrah deneyimi kritik belirleyicilerdir. Embriyo dondurma ve dondur-çöz FET stratejileri, COH yükünün azaltılması ve endometriyal reseptivitenin optimize edilmesiyle, seçilmiş olgularda başarıyı artırabilir.
Doğurganlığı ve IVF sonuçlarını iyileştirmeye yönelik stratejiler araştırılmaya devam etmektedir. Pelvisin optimize edilmesi, yalnızca sağlıklı oositlerin toplanması ve uygun endometriyal hazırlık sonrasında FET uygulanması; belirli olgularda gebelik şansını artırabilir. Laparoskopik kistektomi, bazı hastalarda IVF’e erişilebilirliği artırabilir; ancak over rezervine olası etkiler göz önünde bulundurularak karar bireyselleştirilmelidir. Ayrıca, gonadotropinlerle stimülasyon sırasında intraovaryan PRP perfüzyonu ve ICSI gibi yaklaşımlar, endometrioma ve düşük rezervli olgularda araştırma düzeyinde potansiyel göstermektedir.
11.1. Yenilikçi Tedaviler
Endometriozis ve endometriomaların IVF kapsamındaki yönetiminde yeni yaklaşımlar ortaya çıkmaktadır. Östrojene bağımlı bu hastalık; over fonksiyonu ve pelvik mikroçevreyi etkileyerek özellikle orta-şiddetli evrelerde IVF sonuçlarını anlamlı biçimde zorlaştırabilir. Tedavi; tıbbi, cerrahi ve gerektiğinde adjuvan yaklaşımların bir arada planlandığı multidisipliner bir çerçeve gerektirir [1]. Seçilmiş vakalarda kanıta dayalı müdahalelerin yapılandırılmış, hasta merkezli bir stratejiye entegrasyonu; oosit verimini, embriyo kalitesini ve implantasyon şansını iyileştirebilir [2]. Bununla birlikte, PRP, immunomodülasyon veya hedefe yönelik antiinflamatuvar stratejiler gibi yenilikçi seçeneklerin rutin kullanımı için daha güçlü, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
11.2. Uzun Vadeli Sonuç Çalışmaları
Endometriozis; pelvik yapışıklıklar ve bozulmuş anatomi, peritoneal ve foliküler mikroçevrede endokrin/immün değişiklikler, progesteron direnci ve endometrial reseptivite bozukluğu gibi mekanizmalarla doğurganlığı azaltabilir [9]. Subfertil popülasyonda prevalans %20–50 arasında bildirilmiştir. Hastalık nüks eğilimi gösterir: 2 yılda ~%20, 5 yılda %40–50, 7 yılda %40–70 oranları rapor edilmiştir.
Endometriomalar (“çikolata kistleri”) endometriozisin %17–44’ünde görülür ve düşük AMH ile birlikte over rezervini olumsuz etkileyebilir. Cerrahi eksizyon, ameliyat edilmemiş olgulara göre rezervde ek düşüş riski taşır; yine de bazı raporlar oosit verimi, gebelik ve canlı doğum oranları üzerine mütevazı etki bildirmiştir. İlk cerrahiyi takiben nüks de rezerv üzerinde olumsuz etkiye sahiptir.
ART başarısı bağlamında veriler kısmen çelişkilidir: birçok çalışma toplanan oosit sayısının daha düşük olduğunu bildirirken, oosit/embriyo kalitesinin benzer bulunduğu çalışmalar da vardır. İmplantasyon ve gebelik oranlarına ilişkin sonuçlar heterojendir. Endometriozis fenotiplerine (minimal/şiddetli, DIE, endometrioma) göre ayrıştırılmış, güçlü tasarımlı çalışmalar azdır; bu nedenle hangi fenotipin ART başarısını ne ölçüde etkilediği konusunda daha fazla uzunlamasına ve prospektif veriye ihtiyaç vardır.
12. Vaka Çalışmaları
Endometriozis, doğurganlık üzerinde derin etkiler oluşturan ve tüp bebek (IVF) gibi yardımcı üreme teknolojilerinin uygulanmasını zorlaştıran kronik bir hastalıktır. Çikolata kistleri olarak bilinen over endometriomaları, endometriozisin en zorlu görünümlerinden biri olup yumurtalık fizyolojisini bozarak IVF başarı oranlarını olumsuz etkiler.
İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI), ciddi derecede bozulmuş semen parametrelerinde veya oosit sayısının kısıtlı olduğu durumlarda gebeliği mümkün kılan temel IVF yöntemlerinden biridir. Ancak endometriomaların varlığı, alınan oositlerin döllenme potansiyelini azaltabilir.
Yakın zamanda raporlanan bir vaka, endometrioma ve doğurganlık tedavilerinin karmaşık etkileşimini ortaya koymuştur. Bu vakada, endometrioma için laparoskopik kistektomi yapılmış, operasyon sırasında karakteristik çikolata renkli sıvı aspire edilmiş ve kist duvarları çıkarılmıştır. Ardından, over rezervini desteklemek için intraovaryan trombositten zengin plazma (PRP) perfüzyonu uygulanmış, ICSI için oosit toplanmış ve sonuçta sağlıklı bir gebelik elde edilmiştir [1].
Bu vaka, endometriomaların IVF ve ICSI üzerindeki olumsuz etkilerini aşmak için konservatif cerrahi ile birlikte restoratif tedavilerin entegrasyonunun önemini vurgulamaktadır [2].
12.1. Endometriozisli Hastalarda Başarılı Tüp Bebek
Endometriozisli kadınlarda IVF sonuçları genellikle, endometriozisi olmayanlara kıyasla daha düşük döllenme ve gebelik oranları ile ilişkilidir. Over endometriomaları çoğu zaman IVF sırasında yerinde bırakılır; çünkü IVF sonuçları üzerindeki kesin etkileri hâlâ tartışmalıdır.
Endometriozis, uterus dışında ektopik endometriyal doku proliferasyonu ile karakterize, iyi huylu fakat östrojen bağımlı bir hastalıktır. En sık 25–45 yaş arasındaki premenopozal kadınlarda görülür. Vakaların %25–50’sinde infertilite ile ilişkilidir ve 7–10 kat artmış kısırlık riski taşır. Bu nedenle hem bireysel hem de toplumsal düzeyde önemli bir sağlık ve ekonomik sorun oluşturur.
Over endometriomaları (“çikolata kistleri”), yumurtalık fonksiyonunu ve pelvik mikroçevreyi bozarak oosit kalitesi ve endometriyal reseptiviteyi düşürebilir. Bu nedenle, dondurulmuş embriyo transferi de dahil olmak üzere IVF girişimleri bu grupta daha düşük başarı şansı ile ilişkilendirilmiştir [1][2].
12.2. Tedavide Karşılaşılan Zorluklar
Endometriozis, pelvik ortamda anatomik, endokrin ve immünolojik anormalliklere yol açarak folikülogenezi ve ovulasyonu olumsuz etkiler [2]. Over endometriomaları, ek mekanizmalarla over fonksiyonunu daha da zayıflatır. Bazı çalışmalarda kist astarındaki hücrelerin sürekli progesteron üretiminin hipotalamus–hipofiz–over aksını baskılayabileceği ve FSH yanıtını azaltabileceği öne sürülmüştür [1].
Endometriomalar, lize eritrositlerle dolu kahverengi viskoz içerikleriyle tipiktir. Kistler bazen rüptüre olur veya enfekte olabilir ve bu da infertilite dahil ek sorunlara yol açabilir. IVF öncesi bu kistlerin yönetimi tartışmalıdır.
- Cerrahi yaklaşım: Laparoskopik kistektomi, kist boyutunu küçültebilir ve oosit toplama erişimini kolaylaştırabilir. Ancak rezerv kaybı riski vardır.
- Adjuvan yöntemler: İntraovaryan PRP perfüzyonu gibi yöntemler, over fonksiyonunu destekleyerek toplanan oosit sayısını artırabilir. Bazı klinik raporlarda bu stratejilerin gebelikle sonuçlandığı bildirilmiştir.
Bu veriler, endometriozis ve çikolata kistlerinin yönetiminde cerrahi ve adjuvan tedavilerin kişiselleştirilmiş şekilde değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir.
13. Hasta Eğitimi ve Kaynakları
Kapsamlı klinik ve deneysel kanıtlar, endometriozisin IVF başarı oranları, gebelik oranları, implantasyon oranları ve klinik gebelik oranları üzerinde olumsuz etkiler yarattığını göstermektedir [2]. Endometriozisli hastalarda sıklıkla yumurtalık rezervinde ve foliküler yanıtta azalma gözlenir, bu da düşük stimülasyon sonuçlarına yol açar [5]. İnflamasyon ve oksidatif stres, oosit kalitesini tehlikeye atar [1]. Endometriomalar, toksik içerikleri ve mekanik baskılarıyla foliküler mikroçevreye zarar verirken; hormonal dengesizlikler de folikülogenez ve implantasyon süreçlerini bozarak düşük döllenme ve implantasyon oranlarına neden olur. Bu nedenle hasta farkındalığı, doğru tanı ve açık iletişim, tedavi seçeneklerinin bilinçli şekilde yönlendirilmesi için kritik öneme sahiptir.
13.1. Tanınızı Anlamak
Endometriozis, üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10’unu ve infertilite yaşayan kadınların %50’sine kadarını etkileyen bir hastalıktır. Uterus boşluğu dışında endometriyal bez ve stromanın varlığıyla ortaya çıkar. Bu süreç, halk arasında “çikolata kisti” olarak bilinen over endometriomalarının oluşumuna yol açabilir.
Endometriozis, yumurtalık fonksiyonlarını bozarak ve pelvik mikroçevreyi değiştirerek doğurganlığı olumsuz etkiler. Tanıda; semptom değerlendirmesi, klinik muayene, görüntüleme yöntemleri (özellikle ultrasonografi ve MRG) ve gerektiğinde laparoskopi ile biyopsi kullanılır. Laparoskopi, altın standart kabul edilmektedir.
IVF, oositlerin toplanması, laboratuvar ortamında döllenmesi ve embriyo transferiyle gebeliğe ulaşmayı sağlar. Ancak endometriozis, folikülogenez, ovulasyon ve korpus luteum gelişimini bozarak IVF başarısını olumsuz etkiler. Endometriomalar, kalın duvarlı yapıları ve çikolata rengindeki içeriğiyle karakterize olup, azalmış rezerv, düşük oosit kalitesi ve endometriyal reseptivite sorunları ile ilişkilidir [1][2][9].
13.2. Tedavi Seçeneklerinde Gezinme
Endometriozisli IVF hastalarında over endometriomalarının yönetimi hâlen tartışmalıdır. Mevcut kılavuzlar, orta-şiddetli endometriozisi olan kadınlarda over rezervini daha da azaltabileceği için, ART öncesi endometriomaların rutin cerrahi olarak çıkarılmasını önermemektedir [5]. Bunun yerine, kişiselleştirilmiş tedavi planlaması için over rezervi değerlendirmesi (örneğin anti-Müllerian hormon ölçümü) esas alınmalıdır.
Cerrahi kararlarda dikkate alınması gereken faktörler arasında:
- Over rezervi üzerindeki etki,
- IVF sonuçları,
- Endometriomaların potansiyel malignite riski,
- Gebelik komplikasyonları (plasenta previa, plasenta yetmezliği, erken doğum, düşük, intrauterin gelişme geriliği vb.) yer alır.
Ayrıca IVF öncesinde üç aya kadar oral kontraseptiflerle yapılan ön tedavi, özellikle endometrioması olmayan endometriozisli hastalarda başarıyı artırabilir [1].
14. Sonuç
Endometriozis, özellikle IVF süreçlerinde ciddi doğurganlık sorunlarına yol açar. Çikolata kistleri, yumurtalık rezervini ve oosit kalitesini olumsuz etkileyerek tedavi etkinliğini daha da zorlaştırır. Ameliyat sonrası spontan ovulasyonun yeniden başlaması için en az üç aylık bekleme süresi IVF başarısını artırabilir.
Kistektomi ve trombositten zengin plazma (PRP) uygulamaları gibi adjuvan yaklaşımlar, rezervi azalmış kadınlarda oosit yanıtını iyileştirebilir. Endometriozis, üreme anatomisini bozarak gamet üretimini ve kalitesini etkiler, embriyo gelişimi ve implantasyonu zorlaştırır [2]. Bu nedenle kapsamlı, kişiselleştirilmiş tedavi stratejileri IVF başarısının artırılmasında kilit rol oynar [1].
Kaynaklar:
[1] P. Tilak, P. A Bawaskar, A. Badge, N. Nair et al., "Overcoming Infertility Challenges: A Case Report on the Management of Ovarian Endometriomas and Successful Pregnancy With Intracytoplasmic Sperm Injection and Platelet-Rich Plasma Perfusion," 2024. ncbi.nlm.nih.gov
[2] W. Xing, H. Lin, Z. Wu, Y. Li et al., "EFFECT OF PELVIC ENDOMETRIOSIS, ENDOMETRIOMAS AND RECURRENT ENDOMETRIOMAS ON IVF-ET/ICSI OUTCOMES," 2016. ncbi.nlm.nih.gov
[3] X. Zhang, X. Zhao, J. Wang, Y. Zhang et al., "DNA methylation profiles of ovarian cysts resemble ovarian tissues but not endometrial tissues," 2024. ncbi.nlm.nih.gov
[4] F. Barra, E. Biscaldi, C. Scala, A. Simone Laganà et al., "A Prospective Study Comparing Three-Dimensional Rectal Water Contrast Transvaginal Ultrasonography and Computed Tomographic Colonography in the Diagnosis of Rectosigmoid Endometriosis," 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[5] D. Lee, S. Ki Kim, J. Ryeol Lee, and B. Chul Jee, "Management of endometriosis-related infertility: Considerations and treatment options," 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[6] A. Maria Sanchez, V. Stella Vanni, L. Bartiromo, E. Papaleo et al., "Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature," 2017. ncbi.nlm.nih.gov
[7] A. M. Kotlyar and D. B. Seifer, "Women with PCOS who undergo IVF: a comprehensive review of therapeutic strategies for successful outcomes," 2023. ncbi.nlm.nih.gov
[8] G. Pados, A. Daniilidis, J. Keckstein, P. Papandreou et al., "A European survey on the conservative surgical management of endometriotic cysts on behalf of the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) Special Interest Group (SIG) on Endometriosis," 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[9] E. S. Nadă, C. Bogdan Coroleucă, C. Andrei Coroleucă, and E. Brătilă, "Ovarian Stimulation for In Vitro Fertilization and Reproductive Outcome after Surgical Treatment of Endometriosis Compared with Tubal Factor Infertility," 2023. ncbi.nlm.nih.gov
[10] D. Hernández-Melchor, C. Palafox-Gómez, I. Madrazo, G. Ortiz et al., "Surgical and nutritional interventions for endometrial receptivity: A case report and review of literature," 2022. ncbi.nlm.nih.gov
[11] N. Berlanda, L. Benaglia, L. Bottelli, C. Torri et al., "The impact of IVF on deep invasive endometriosis," 2019. [PDF]
[12] J. Tan, M. Cerrillo, M. Cruz, G. Nardini Cecchino et al., "Early Pregnancy Outcomes in Fresh Versus Deferred Embryo Transfer Cycles for Endometriosis-Associated Infertility: A Retrospective Cohort Study," 2021. ncbi.nlm.nih.gov