Laparoskopi Tanımı ve Yapılma Nedenleri
Laparoskopi, karın içinin bir endoskop vasıtası ile gözlenmesi işlemine verilen isimdir. Geçmişte Laparoskopi uygulaması yalnızca tanısal bir araç olarak kullanılırken, günümüzde gerçekleştirilen jinekolojik operasyonların hemen hemen tamamı laparoskopi ile yapılabilir bir duruma gelmiştir.
Kimler Uygun?
Genel sağlık durumu ameliyata elverişli durumda olan herkes laparoskopi uygun bir yöntemdir. Bununla beraber ağır solunum ya da kalp problemlerine sahip olan hastalarda, işlem esnasında baş aşağı posizyon kullanıldığından laparoskopi tercih edilmeyebilmektedir. Çok aşırı şişmanlık ya da önceden geçirilmiş batın ameliyatları (özellikle birden fazla defa tekrarlanmış ise) varlığında ise laparoskopi yapılması tenkil güçlük arz edebilmektedir.
Avantajları nelerdir ?
Günümüzde gerçekleştirilen açık ameliyatların bir çoğu artık laparoskopi yapılabilmektedir. Laparoskopinin avantajları şu şekilde sıralanabilir;
1) Genellikle ayaktan yapılabilmesi;
2) Cilt üzerinde bulunan kesilerin diğer uygulamalara kıyasla çok daha küçük boyutlarda olması (0.5-1 cm);
3) Ameliyat sonrasındaki süreçte daha az ağrı hissedilmesi;
4) Ameliyattan sonraki süreçte işe ve sosyal hayata geri dönmenin daha hızlı olmasıdır.
İçeride yapılan operasyonun boyutu açık cerrahi ile aynıdır.
Laparoskopik Uygulamalar Nelerdir ?
Laparoskopik uygulamalar tanısal ve tedavi edici ya da cerrahi laparoskopik uygulamalar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
Tanısal Laparoskopi
Günümüzde tanısal laparoskopi geçmişteki değerini kaybetmiş ve giderek daha az tercih edilen bir uygulama durumuna gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik bulunmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacı ile gerçekleştirilen laparoskopidir. Öyküsünde sonradan ortaya çıkan şiddetli adet ağrıları, ilişki esnasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myomların alınması, dış gebelik çıkarılması vb), cinsel yollarla bulaşan enfeksiyonlar (bel soğukluğu, klamidya, pelvik infalmatuar hastalıklar vb.), rahim içi araç kullanımının mevcut olmadığı bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal durumda ise laparoskopi yapıldığında görülebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Bu durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif derecede yapışıklıklar ya da tüplerde tıkanıklık görülme olasılığı bulunmaktadır. Rahim filminde tüpleri açık olan bir kadında laparoskopide tüplerin tıkalı görülmesi oldukça nadir olarak karşılaşılan bir durumdur ve genellikle işlem esnasında tüplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle meydana gelir. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışması gerekli olan bir konudur. Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklananmamış kısırılıktaki gibidir.
Cerrahi laparoskopi
Muayene ve görüntüleme teknikleri kullanılarak tespit edilen bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak gerçekleştirilen laparoskopik uygulamalara verilen isimdir.
Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopik uygulamalar
(Adezyolizis-yapışıklık açılması; salpingostomi-tam kapalı olan tüpün açılması ve fimbrioplasti-kısmi kapalı olan tüpün açılması):
Daha önceden geçirilmiş enfeksiyonlar, cerrahi operasyonlar, geçirilmiş apendesit varlığı veya endometriozis genellikle tüp ve yumurtalığın arasında var olan ilişkiyi bozan yapışıklıklara yol açabilmektedir. Yapışıklıkların ince yapıda ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları halinde adezyolizis olarak adlandırılan laparoskopik yapışıklık açma uygulamasından fayda görülebilmektedir. Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak 1 yıl içinde %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Yapışıklıkların yoğun bir şekilde görüldüğü durumlarda açılma işleminden sonra yeniden yapışma ihtimali yüksek olduğundan gebelik oranları düşük bir seviyededir. Laparoskopi sırasında kapalı olan tüplerin de açılma olasılığı bulunmaktadır. Özellikle karın boşluğuna açılan kısmından (yumurtalığa komşu ucundan) tıkalı olan tüpler (hidrosalpinks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir. Eğer bu tıkanıklık tam değil kısmi ise de açılma sağlanabilir (fimbrioplasti). Tüpün iç tabakasının hasarı durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve çevre yapışıklıkların varlığına göre tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir. Tüplerin açılmasının mümkün olmadığı durumlarda ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına bir hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. Tıkalı tüplerin yerinde bırakılması tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarına olumsuz bir şekilde etki etmektedir.
Laparoskopik endometriosis cerrahisi (Endometriozis)
Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve üremesi ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Ayrıca rahim ve kalın barsak arasındaki bölgeye yerleşerek ağrılı lezyonlara neden olur. İleri safhalarında rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir.
Daha ileri safhalarda yumurtalıklar içinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriosis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması çok önemlidir. Endometrioma kist kapsülünün soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmemesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriosisin hem kendisi hem de yapılan müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.
Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bölgeyi tutan endometriosis lezyonlarının laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür. Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosis cerrahisi uzun süren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %30-50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6-12 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden çoğu zaman önerilmemektedir.
Laparoskopik kist cerrahisi
Laparoskopi ile en sık olarak müdahale edilen kistlerin başında endometriomalar gelmekle birlikte devamlılık gösteren ve gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistlerde de laparoskopik girişim gerekebilir.
Dermoid kistler: Dermoid kistler vücudun tüm dokularından parçalar içeren kistlerdir. Bunların içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle doğumdan önce bu hücrelerin yumurtalık içinde sıkışması sonucunda oluşurlar. Hangi nedenden dolayı büyüdükleri bilinmemektedir. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Zamanında laparoskopik olarak müdahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tüpte nekroz olur ve alınmaları gerekir. Dermoid kistler özellikle 3-4 cm çapına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır. Kadınların %15 inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur.
Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.
Kistadenomlar: Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.
Laparoskopik Myom Cerrahisi
Myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir:
Boyut: Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir.
Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.
Bası yakınmaları: Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.
Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırlığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 4 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir.
Laparoskopik olarak çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm den küçük olmaları, 3 cm den büyük olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra birkaç ay gebelik olmasına izin verilmez. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.
Laparoskopik Histerektomi
Rahimin alınması laparoskopik olarak mümkündür. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden çıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın açılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak çıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak çıkarılmamalıdır. Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tüm avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gün yatar ve taburcu olur